Плечевой сустав

Плечевой сустав- это самый подвижный сустав у человека, движения в нем осуществляются в 3 х плоскостях, а также круговые движения. По своему строению это шаровидный сустав, который образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, которая по краю имеет утолщение в виде хрящевой губы, увеличивающее площадь соприкосновения. В литературе описывая плечевой сустав нередко прибегают к сравнению с тарелкой и лежащим в ней баскетбольным мячом. После этого становится понятно , что для удерживания головки плечевого сустава в правильном положении необходимы мышцы ротаторной манжеты плеча ( надостная, подостная , малая круглая, подлопаточная) и длинная головка бицепса.
Знание анатомии строения плечевого сустава и его биомеханических особенностей имеют значение для первичной тропической диагностики поражения той или иной области ,и в зависимости от этого выбирают тактику дальнейшего лечения.
Следует разделить причины боли в области плечевого сустава на 1) поражения собственно сустава ; 2) поражение мышц и сухожилий ;3) нейрогенные поражения.
Среди поражений самого сустава это артроз, встречается редко, по сравнению с артрозами других суставов, как правило носит вторичный характер, это значит что он развивается на фоне другого основного заболевания, как исход его( артрит) , или как посттравматический артроз после неоднократных травм или переломов плечевого сустава.
Артриты могут быть при ревматоидном, псориатическом, анкилозирующем спондилоартрите. При этом возникают боли и при движении и в покое , может быть отек , локальное повышение температуры. Для артрита характерно ограничение движений как активных, так и пассивных , при этом могут быть ограничены все движения, без четкой тропической дифференцировки. В анализах будет повышение острофазовых показателей СОЭ, СРБ, РФ.
У пожилых пациентов встречаются артриты при синдроме Милуоки, это гидроксиапатитная артропатия, при которой происходит отложение кристаллов основных фосфатов кальция. Чаще встречается у женщин после 70 лет. Развивается боль, отек, покраснение , возможно образование выпота в субдельтовидной сумке( бурсит). На рентгене и при УЗИ исследовании определяются оссификаты с сухожилиях и в полости сустава, в выпоте на УЗИ можно увидеть микрокристаллическую взвесь.
Адгезивный ретрактильный капсулит-это разновидность альгонейродистрофического синдрома, часто встречается в комплексе синдрома « плечо- кисть», или изолированно( вспоминаем синдром Зудека). При этом поражается капсула сустава, развивается фиброз, болевой синдром выраженный, нарастает значительное ограничение движений активных и пассивных. Возникает после травм, длительной иммобилизации, длительного выраженного положения( например послеоперационного). Ранее часто описывался как симптом « замороженное плечо».
Среди нейрогенных причин боли в плечевом суставе это болевой корешковый синдром при поражении шейного отдела позвоночника, плекситы( поражения плечевого сплетения), синдром верхней грудной апертуры.Характерным отличием от болей при поражении плечевого сустава или при поражении мышц, является отсутствие связи боли с объемом движений в плечевом суставе.
Для молодых пациентов причинами болей в плечевом суставе чаще всего являются надрывы, разрывы( полные или неполные), тендиниты мышц ротаторной манжеты плеча и двухглавой мышцы, импиджмент синдром. В этом случае уже при опросе пациента, пальпации и выполнении функциональных тестов можно определить о поражении какой мышцы идёт речь. Начинают с оценочного теста , когда пациента просят поднять руку из стороны вверх, завести руку за спину и дотронуться до лопатки противоположной стороны, спереди дотронуться до противоположного плеча. Если у пациента не будет сложносте с выполнением этого теста, то скорее всего причиной боли будут нейрогенные поражения и такой пациент будет направлен к неврологу.
Существует множество функциональных тестов для определения зоны поражения, которые направлены на сокращение и усиление нагрузки на определенные мышцы. Есть один из оценочных тестов, когда пациента просто просят показать здоровой рукой где у него болит, при этом кто-то показывает ладонью, кто-то пальцем в конкретную точку, тест так и называется « ладонь- палец».
Тест Дуги Дауборна или « болезненной дуги», это когда пациент отводит руку из стороны вверх , при этом если боль возникает в среднем секторе 60-120 градусов, то можно говорить о поражении надостной мышцы или субакромиальном импиджмент синдроме. При боли в верхнем секторе 160-180 градусов- поражении ключично- акромиальном суставе.
Если возникают боли при ограничении наружной ротации( попытке причесаться)- поражение подостной и малой круглой мышц. Ограничение внутренней ротации ( попытка завести руку за спину)- поражение подлопаточной мышцы.Для диагностики поражения двухглавой мышцы используется тест Эргазона- боль по передней поверхности плеча возникает при сгибании в локтевом суставе под углом 90 гр и попытке супинация предплечья.
Конечно в диагностике используются и дополнительные инструментальные методы исследовани Рентген, УЗИ , МРТ. УЗИ хорошо использовать для мониторирования динамики лечения.